奥巴马医保法案的争议

李华芳

The only difference between death and taxes is that death does not get worse every time Congress meets. ——Will Rogers

【这篇评论之前已经发表在21世纪经济报道上，写完后才想到了上面这句名言。】

美国最高法院对争议已久的奥巴马医保法案是不是违反美国宪法作出最终判决，5比4裁定医保法案并不违宪，包括之前最受争议的“个人需要购买医保，否则要交罚款”的“个人强制条款”也被首席大法官罗伯茨解释为“罚款”相当于税收，而国会拥有征税权，从而整个法案并不违宪。这对奥巴马和民主党来说，算是暂时松了一口气。此案由于放在选举年，其政治意味非常浓厚。在最高法院作出决定后不到三个小时，共和党候选人罗姆尼的竞选阵营就新获捐款100万美元，预示着这个议题在政治辩论上还将持续。罗姆尼也公开宣称如果当选，将会否决奥巴马医保法案。

不妨让我们回顾一下关于可负担的全民医保的争议，从中也可以一窥美国政治的具体运作。奥巴马医保法案是奥巴马2008年上台前竞选纲领中的重要议题。大体而言，美国的民主党比较侧重政府在民生问题上有作为；而共和党相对保守一些，喜欢将一般民生事务交给各州自主，希望联邦职能限定在国防等少数领域。在全民医保问题上，党派意见分歧在于共和党希望全盘推翻奥巴马医保法案，而不仅仅局限在“个人强制条款”上。

支持全民医保的理由是“市场失灵”。因为“健康”这种产品具有很大的外部性，与此相关的医疗保险行业又是一个信息高度不对称的行业，而外部性和信息不对称被认为是市场失灵的两个重要原因。比方说，一个穷人没买医保，得了一种怪病，由于没医保看不起，尽管有政府的医疗补助也无法负担，那么这个穷人就可能因为这个病影响工作和收入，变得更穷。对于没工作的穷人而言，就可能自暴自弃。要是进一步这种病具有传染性，就可能对社区产生更不利的影响。

对于保险而言，越穷就越买不起保险，越是如此就越不健康，越不健康的穷人就更容易被排除在保险市场之外。所以如果不希望穷人陷入“越贫越病、越病越贫”的恶性循环，从而对整个社会造成负面影响，最好通过全民医保的方式，来保护这部分穷人的利益。这也是奥巴马的医保法案受到穷人广泛欢迎的原因所在。对于党派政治而言，争取当选是首要目的，而穷人是一个极大的票仓，争取这部分选票向来是选举年的重头戏，这也是2008年奥巴马上台的一个重要理由。

对医保覆盖的积极作用，有诸多实证研究表明其好处。恐怕也没有人反对医疗保险对健康的积极作用以及对穷人的保护。争议在于这是否必须由政府来介入，还是说市场和社会本身足以有办法解决这个问题。从美国的现实而言，贫富差距在2008年金融危机之后拉大，失业率居高不下，客观上增加了对政府福利的需求。但即便是对政府福利有需求，并且全民医保能够带来极大的好处，政府是否可以强制要求所有个人购买医保，则是另一个层面的问题。有没有好处是功利主义的视角，但是是否强制个人则涉及基于权利的视角。

最高法院处理的是宪法官司，其中主要是处理与个人不可剥夺的权利和联邦政府的权力相关的案子。奥巴马医保法案一来涉及对个人的强制，二来也扩大联邦权力。针对联邦政府权力来看，根据这份长度超过2000页的法案，联邦迫使各州扩大医疗补助的范围，将收入不超过联邦贫困线的138%的没有小孩的成人也纳入体系内，否则的话联邦就可能撤回给州政府的医疗补助款。这对于各州政府而言，几乎只有乖乖听话的份了。也就是联邦政府实际上将扩大其权力。

针对个人权利而言，首席大法官罗伯茨也在意见中认为强制个人购买医保是违宪的，但对个人未购买医保所处的罚款，则是属于国会税收权的范围内。也就是说，目前的这个条款被换成了个人不一定要购买医保，缴纳一笔罚款也可以，这笔罚款就相当于是“医保税”。这样关于国会扩权的争议就被搁置了，因为国会是决定“征税”的地方。

很显然至少有4名大法官是不同意这种看法的。如果是一项税收，姑且叫它“医保税”，则意味着对不同的人而言尽管税率不同，但其作为税收的性质是一样的。而一部分购买医保，一部分人缴纳医保税，这显然是两种不同性质的东西。并且从实际效果而言，依旧是政府对个人的强制。对美国的最高法院来说，保护个人的权利最重要的就是抵制白宫和国会以“好的意图”来扩大权力。可以预见最高法院对奥巴马医保法案的判决不会平息争议，反而可能在即将打来的总统大选中成为持续的议题。

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